腹部外科是最早发展的学科之一，它包括的领域宽，病种多，病情复杂，因急诊开腹手术多，多数手术不定型，围手术期的处理比较复杂，既是外科的基础学科，又是外科的尖端学科。这就要求腹部外科医师，既要有扎实的外科基础、熟练的操作技能，又要具备根据不同的病情随机正确处理的能力，稍有闪失，有可能造成病人再次手术，甚至死亡。此类教训无论在高年资专家，还是低年资的住院医生；无论是高等学府的大医院，还是最基层的卫生院，或轻或重、或多或少都有发生。为最大限度减少或避免再手术的发生，现就笔者体会及近期投寄本刊的有关病例综合报道如下。

1、首次手术方式及后果

（1）择期手术 

①回盲部癌行右半结肠切除术→系膜裂孔疝；

②慢性胆囊炎、胆石症行胆囊切除术→胆道副损伤出血、胆汁漏、梗阻、残留结石；

③胆总管切开取石行总管探查术→胆道副损伤、出血、胆汁漏、梗阻、残留结石；

④胆道梗阻行Roux-en吻合术→胆遭副损伤、出血、胆汁漏、梗阻、残留结石；

⑤胃溃疡、胃癌行胃大部切除、Billroth-Ⅱ吻合术及其他消化道重建术→梗阻、出血、瘘；

⑥十二指肠憩室旷置术→吻合口梗阻；

⑦小肠造瘿皮下还纳术→再瘘；

⑧粘连性肠梗阻粘连检解术→肠损伤穿孔；

⑨直肠癌根治术及近端胃癌根治术→癌组织残留→输尿管损伤。

（2）急症手术 

①肠坏死行右半结肠切除术→再穿孔；

②肠套叠、肠坏死行右半结肠切除术→再粘连；

③十二指肠外伤修补术→再破裂；

④急性阑尾炎阑尾切除术→系膜出血；

⑤闭合腹部外伤行开腹探查术→止血不彻底。

2、再手术原因

导致再次手术的因素较多，本文主要讨论医源性因素，归纳如下几项：

（1）手术条件不完善  

哪一级的医院，应该做哪一级的手术，哪一级的职称，能胜任哪级的手术，目前在我国尚缺乏统一的规定标准，因此形成了不管多大的手术在哪级的医院都能做，不管多复杂的手术哪级的医生都能上台的局面，有的手术室连一台普通吸引器都不具备，医生竟敢做胃大部切除术；主刀医生连肝十二指肠韧带的位置都不知道，竟敢做胃癌根治术，以致造成胆总管、门静脉、肝动脉完全切断的教训。

诸如此类，或由于设备条件不具备。或是手术者的技术不成熟。笔者强烈呼吁为避免病人再次受伤害，在手术的各种条件不具备时，万不可盲目行事。

（2）首次术式选择欠妥当    

回顾再手术的所有报道，造成再手术的因素基本上为首次手术处理欠妥所致。安可湘报道1例，由于在阑尾切除术中损伤腹壁下动脉，造成腹腔内出血。该例提示：手术切口选择不当，并在没有充分止血的情况下关闭腹壁切口。

王少彬报道的4例十二指肠损伤，均由于手术方式选择不当及处理方法欠妥，而致再手术后死亡。笔者曾遇到1例在直肠癌根治中，过分强调了保留肛门的术式，但病变部位又不具备保肛条件，加之操作不规范，致使发生阴道直肠瘘；既然瘘已发生，又未能进行正确的处理，错误地进行了局部缝补，结果失败，迫使第3次进行腹式人工肛门手术术后发现骶前引流管中流出清亮液体，经检验方知左侧输屎管损伤，最后摘除左肾。

潘锡堂报道1例十二指肠穿孔3次手术的教训。病人发病早期未能及时手术，经保守治疗7天才开腹行穿孔修补术，术后第4天固引流量过大再次开腹修补漏口，第2次术后第5天因同样原因第3次手术，终因严重感染并发应激性溃疡而死亡。本例如在48小时内进行修补引流术，或许可以避免死亡王万通报道的3例右半结肠切除术，因在术中未进行回结肠系膜的缝合，而致系膜裂孔疝、闭袢性肠梗阻，造成再次手术的教训，外科医师应引以为戒。

（3）操作者粗心大意、自以为是  

阑尾系膜结扎线松脱和脾蒂结扎不牢，导致腹腔内出血，多属于这类问题安可湘报道的第3例在行Billroth-Ⅱ式吻合时，将吻合口前后壁缝合在一起，致吻合口梗阻，也属于操作者缺乏经验或手术粗疏所致。有些医师行肠外瘘还纳术时竟将吻合口置于皮下，导致术后第3天再次发生肠瘘。

3、避免再次手术的措施

术前讨论是手术前必做的准备工作，特别是较为复杂而又罕见的手术，大家一定要集思广益对所要做的手术进行多方面的讨论。作为术者，应该认真对待每位医生提出的各种手术方案及建议，凡合理的并对病人各方面有益的建议就应该采纳。笔者遇有1例十二指肠憩室的中年男性病人，术前大多数医生的建议均未被术者采纳，术者按照自己的意愿实施了一种手术图谱及手术学上从未见过的术式，结果术后1个月，因胃空肠输出口不通，无奈又行开腹探查，由于广泛粘连，在无法辨别关系的情况下任意找到一段小肠与胃行短路吻合，病人终固消化道梗阻、多器官功能衰竭死亡。

本例如果术中所见与术前讨论无大区别，应尊重大家的一些建议，必要时可组织台上讨论，切不可无根无据地任意变动，术中如遇到问题，可与周围的有关人员磋商，利用大家的智慧、结合自己的经验，以完善手术，最大限度地避免和减少再次手术的发生。

腹部外科疾病再手术病人的首次手术多数并非是疑难、复杂的手术，如果首次手术处理不慎重轻者给病人造成精神、肉体上的痛苦，使病情复杂化，并给再次手术带来困难；重者可致死亡。为此，提示临床医师好自为之，三思而行。

来源：《临床误诊误治》杂志

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